Dąbrowa (gubernia kaliska, powiat radomszczański, obecnie Dąbrowa Zielona), majątek Antoniego Szańkowskiego, 30 kopiejek 1861.
Skróty na rewersie odnoszą się do poszczególnych folwarków wchodzących w skład majątku - Dąbrowa, Olbrachcice, Rogaczew, Maluszyce, Knieja i Święta Anna.
Mosiądz, 3 g, 23 mm.