Rzadka odmiana, znana w dwóch egzemplarzach ze zbiorów muzealnych MNW i MAiE, w obydwu przypadkach bez proweniencji.
Awers: krzyż prosty z czterema kulami w kątach ramion krzyża. Napis otokowy zbarbaryzowany.
Rewers: krzyż kawalerski bez znaków w kątach ramion krzyża. Napis zbarbaryzowany.
Srebro, średnica 13.2 mm, waga 1.04 g